3.3. Визначення і дії при настанні події страхового випадку
Як правило, при настанні події, яка може бути визнана страховим випадком, людина перебуває в розгубленому стані. Але необхідно зосередитися та діяти відповідно до умов договору страхування.
Насамперед необхідно зафіксувати факт настання такої події офіційними довідками (висновками) органів, у компетенції яких знаходиться той чи інший випадок. В залежності від виду страхування та застрахованого ризику компетентними можуть бути органи Міністерства надзвичайних ситуацій, Міністерства внутрішніх справ, Міністерства охорони здоров’я, Дорожньо-патрульної служби, Гідрометеослужби, спеціальні підвідомчі комісії по розслідуванню випадків.
Далі необхідно письмово повідомити страхову компанію про настання того чи іншого випадку в строки, передбачені договором страхування. Як правило, це 2-3 робочих дні. В такій заяві необхідно зазначити номер договору страхування, дату настання та короткий опис події. Своєчасне інформування дасть змогу страховій компанії з’ясувати всі обставини випадку та причини його настання, що впливає на оперативність виплати страхового відшкодування. На цьому ж етапі врегулювання страховик має оглянути та зафіксувати пошкодження (або інші ризики – в залежності від обраного виду страхування), а також провести оцінку завданих збитків. Слід мати на увазі, щозгідно з умовами страхування, страхувальник не повинен проводити роботи з відновлення пошкодженого об’єкта до експертного огляду.
Наступним кроком страхувальника є подання заяви на виплату страхового відшкодування та надання страховій компанії необхідних документів. Перелік таких документів, як правило, визначений договором страхування. При необхідності страховик може попросити у страхувальника додаткові документи, які дадуть можливість об’єктивно та в повній мірі з’ясувати всі обставини події. Тому слід розуміти, що для швидкої та повної виплати страхового відшкодування важливе значення має взаємна співпраця сторін при врегулюванні конкретного випадку. Результатом такої співпраці є ніщо інше, як отримання страхового відшкодування.
Середній строк очікування виплати страхувальником по ринку становить десять днів. (Та пам’ятаймо, що компанія може залишити за собою право збільшити цей термін, якщо його недостатньо для з’ясування причин і обставин страхового випадку або ж якщо за подією ведеться судова справа чи розслідування. Це право обов’язково прописується у договорі страхування.)
Якщо трапилася подія, яка має ознаки страхового випадку, необхідно обов’язково повідомити про неї сервісну службу “Перша Асистуюча Компанія” за телефонами: 8 (044) 455-74-85, 229-06-84 (85), якщо така послуга передбачена Вашим договором страхування, або представника СК „Вексель” за телефонами 573-97-15, 564-99-77, 564-94-31, 537 0660, 537-97-15; 564-99-77; 564-94-31 або за адресою: м. Київ, вул. Драгоманова, 21А
та повідомити наступну інформацію:
- номер договору страхування;
- обставини настання страхового випадку.
Дії при настанні страхового випадку більш детально по кожному з видів страхування:
1. Медичне страхування.
Якщо клієнт потребуєте медичної допомоги, зверніться до цілодобової диспетчерської служби – Асистуючого центру СК "Вексель" – за телефонами: (044) 537-06-00 або 8-800-501-69-70.
Необхідно повідомити лікарю-диспетчеру таку інформацію:
- П.І.Б.;
- номер договору страхування / іменної пластикової картки;
- місце Вашого знаходження;
- обставини випадку та характер необхідної допомоги.
Виходячи з отриманої інформації та дізнавшись про додаткові відомості, лікар-диспетчер:
- надасть медичну консультацію за телефоном;
- запише і направить застраховану особу на прийом до відповідного лікаря-спеціаліста;
- викличе лікаря додому до застрахованої особи;
- викличе бригаду швидкої медичної допомоги й дасть рекомендації з приводу вжиття термінових медичних заходів у домашніх умовах до моменту прибуття зазначеної бригади;
- організує госпіталізацію застрахованої особи у профільний стаціонарний лікувальний заклад.
Купівля медикаментів. При амбулаторному лікуванні призначені лікарем медикаменти видаються застрахованим особам по страхових рецептах без готівкової оплати аптеками й аптечними кіосками, які співробітничають з СК «Вексель». Адреса аптек і аптечних кіосків, які обслуговують застрахованих осіб, зазначені на зворотному боці страхових рецептів.
Медикаменти можуть бути придбані в будь-якій іншій аптеці за готівку з подальшою компенсацією застрахованій особі витрачених коштів, якщо це передбачено договором страхування.
Для компенсації необхідно надати такі документи:
· заяву на відшкодування (зразок можна отримати в офисі СК «Вексель»);
· касові чеки/квитанції до прихідних ордерів, які підтверджують сплату медичних препаратів;
· товарні чеки, якщо в касовому чеці не вказано назву медикаментів;
· оригінали рецептів;
· завірену підписом чи печаткою довідку з медичної установи, у якій проводилося обслуговування, із зазначенням діагнозу (якщо обслуговування здійснювалося в медичних установах, які не передбачені договором корпоративного медичного страхування).
Необхідно звернути увагу, що єдиним документом, який підтверджує сплату, є касовий чек (або квитанція до прихідного касового ордера; квитанція зі сплати через ощадкасу; платіжне доручення банка).
Копії всіх необхідних для відшкодування документів можна попередньо направити в Управління добровільного медичного страхування за факсом (044) 537-06-00, (044) 537-01-07, а потім, при отриманні страхового відшкодування, надати оригінали.
Якщо страхове відшкодування переводиться на особовий розрахунковий чи карточний рахунок, усі документи приймаються лише в оригіналі.
Оформлене страхове відшкодування можна отримати щоденно в рабочі дні у касі СК «Вексель». Із собою треба взяти документ, який засвідчує особу.
Звернення в медичні установи, не передбачені договором медичного страхування. У цьому випадку СК «Вексель» відшкодовує витрати у таких розмірах:
- 100% (сто відсотків) – якщо вартість наданих послуг не перевищує рівень цін базових лікувальних закладів, що включені у програму;
- у випадку якщо вартість наданих послуг перевищує рівень цін базових лікувальних закладів, що включені у програму, страховик компенсує лише ту частину витрат, яка не перевищує рівень таких цін.
Для відшкодування витрат необхідно надати такі документи:
- заяву на відшкодування (зразок можна отримати в офисі СК «Вексель»);
- довідку з медичної установи (виписку з амбулаторної картки, выписку з історії хвороби, консультативное заключення тощо), на якій зазначено дату звернення застрахованої особи, діагноз, а також перелік наданих медичних послуг, з повною калькуляцією;
- оригінали рецептів, виписаних лікарем, що лікує;
- касові чеки (квитанції до прихідних касових ордерів), які засвідчують факт сплати за медичні послуги (медикаменти);
- товарний чек на придбання медикаментів, якщо в касовому чеці не вказано назву придбаного медикаменту.
2. Страхування від нещасного випадку
Застрахованим по програмах добровільного страхування від нещасних випадків
При настанні нещасного випадку необхідно:
1). Негайно повідомити СК "Вексель" про подію, що має ознаки страхової, та надати наступну інформацію:
- серію і номер договору страхування або страхового свідоцтва (полісу, сертифікату);
- П.І.Б.;
- обставини настання події, що має ознаки страхового випадку, яка подія, коли, де і яким чином відбулася;
- характер отриманих ушкоджень.
2). Якщо цього потребують обставини та наслідки події, що має ознаки страхового випадку, негайно повідомити відповідні компетентні органи чи служби, які уповноважені розслідувати та/або реагувати на дану подію, та отримати відповідні підтверджуючі документи.
3). Виконувати розпорядження і рекомендації страхової компанії або її уповноважених представників.
4). Подати заяву про страхову виплату, а також документи, що підтверджують настання страхового випадку та є необхідними для здійснення страхової виплати, які вказані у договорі страхування. В залежності від наслідків нещасного випадку обов’язково подаються наступні документи:
При смерті застрахованої особи внаслідок нещасного випадку:
– копію свідоцтва про смерть, виданого відповідним державним органом реєстрації актів громадянського стану;
– довідку з закладу охорони здоров’я про причини смерті, а у випадку оголошення застрахованої особи померлою або визнання її безвісно відсутньою – судове рішення, яке набрало законної сили;
– документи, що підтверджують право на спадщину, а також посвідчують особу та містять відомості про спадкоємців.
При отриманні стійкої втрати працездатності (інвалідності):
– довідку Медико-соціальної експертної комісії (МСЕК) про встановлення інвалідності.
При отриманні тимчасової втрати працездатності внаслідок нещасного випадку:
– листок непрацездатності та/або довідка закладу охорони здоров’я, що підтверджують настання страхового випадку із зазначенням дати звернення до закладу охорони здоров’я, яка засвідчує терміни тимчасової непрацездатності та терміни лікування, та яка підписана відповідальною особою та завірена печаткою такого закладу охорони здоров’я.
У випадках, коли розслідування причин та наслідків настання нещасного випадку передбачено чинним законодавством України, також надаються відповідні акти розслідувань нещасних випадків.
